3.1 Theories/Models and Use of Loss Causation Techniques (사고발생이론의 이해) - 2
◈ Multi-Causal Theories (다중원인 이론)
There may be more than one cause of an accident, not only in sequence, but occurring at the same time. For example, a methane explosion requires:
- Methane in the explosive range of 5% to 15%
- Oxygen, or air.
- Ignition source.
The ignition will only happen if these three events occur together. Each of the three events may, in themselves, be the end result of a number of different sequences of events. In accident investigation, all causes must be identified.
Usually simple accidents have a single cause, which is why such events so frequently occur; but the consequences tend to be of a minor nature. A major disaster normlly has multiple causes, with chains of events, and combinations of events. Fortunately, they are rare occurrences.
The multi-causal model considers that there may be organisational, cultural, managerial, etc. causes that interact and result in an accident.
다중원인 이론은 사고의 발생 원인이 하나가 아닌 여러 가지 사고원인에 의해 발생한다는 이론이며, 각 사고원인들이 순서대로 발생하는 것이 아닌 동시에 발생하여 사고가 발생할 수 있다고 가정합니다. 예를 들어, 메탄가스가 폭발을 하기 위해서는 다음의 조건이 만족되어야 합니다.
- 메탄이 폭발범위 (5% ~ 15%) 내에 존재
- 산소 또는 공기가 존재
- 점화원의 존재
만약 위의 세가지 조건이 동시에 존재하지 않는다면 연소는 일어나지 않을 것입니다. 이들 세 가지 조건은 각자 별개의 원인에 의해 발생한 것이라고 할 수 있습니다. 그래서 사고조사를 통해 모든 사고원인을 밝혀야 합니다.
보통 단순사고의 경우 사고의 원인이 단일 조건에 의한 것이며 사고는 자주 발생할 수 있지만 그 결과는 사소할 수 있습니다. 반면 주요한 재난의 경우 일반적으로 다중의 원인을 갖고 있으며 각 원인들은 서로 간에 얽혀 있습니다. 그리고 이런 사고의 원인들이 다 갖추어진 상태에서 낮은 확률로 사고가 발생합니다.
다중원인 이론은 사고의 원인을 고려할 때 조직, 문화, 관리 등의 원인들이 상호 간 반응하여 그 결과 사고로 이어지는 것으로 여깁니다.
◈ Immediate, Underlying and Root Causes
- Immediate cause - refers to the direct cause of the accident, i.e. the actual agent of injury or damage, such as the sharp blade of the machine.
- Underlying, or root causes - are the less obvious systemic, or organisational reasons for the incident.
Immediate cause와 Underlying/Root cause의 개념은 확실히 이해를 해두시는 것이 실제 사고 조사를 할 때 도움이 됩니다. 보통 사고조사를 할 때 Immediate cause만 밝혀내는 경우가 많은데 그렇게 되면 immediate cause를 발생하게 만든 Root cause를 정작 찾지 않은 상태가 되므로 이로 인해 또 다른 immediate cause가 발생할 수 있습니다.
이를 테면
※ 근무자 A는 안전교육 시간에 교육을 제대로 듣지 않아 본인 작업의 위험성에 대해 이해하지 못하여(root cause) 잘못된 장비를 사용(immediate cause)하여 작업 중 상해를 입음.
이 경우 사고 조사를 하여 잘못된 장비(immediate cause)를 사고의 원인으로 정하여 재발방지 대책을 세울 경우 나올만한 대책은 '적합한 장비의 사용' 정도로 끝날 것입니다.
이것보다 더 중요한 것은 root cause 즉, 근무자가 왜 안전교육 시간에 교육을 제대로 듣지 않았고, 본인 작업의 위험성에 대해 이해하지 못하였는지 그 원인을 찾는 것이 더 중요합니다. 왜냐하면 교육내용이 부적합하여 작업의 위험성을 제대로 전달하지 못했거나, 교육내용이 지루하여 교육생들이 집중을 하지 못한 것이라면 교육의 방법을 바꾸는 것을 고려하여야 하기 때문입니다. 만약 이런 상황에 안전교육이 개선되지 않는다면 다음 안전교육을 받을 다른 근무자들도 근무자 A와 똑같은 사고를 일으킬 가능성이 존재하게 됩니다.